Gezondheidsformulier

Gezondheidsformulier (jeugd)lid

Speltak *
Omschrijving *Aangezien u 'overig' hebt gekozen, omschrijf de speltak

Inhoud

Gegevens (jeugd)lid

Naam jeugdlid *Roepnaam, voornaam(en) en achternaam (volledig)

Geboorteplaats *

Geboortedatum (jeugd)lid *mm/dd/jjjj

E-mail adres (jeugd)lid optioneel

Geslacht *

Section

Naam ouder/verzorger *Voor- en achternaam

Adres *

Postcode *1234 AA

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer *

Optioneel extra nummer

E-mail ouders/verzorgers *

Huisarts

Naam *

Adres *

Postcode *1234 AA

Vestigingsplaats *

Telefoonnummer *

Tandarts

Naam *

Adres *

Postcode *

Vestigingsplaats *

Telefoonnummer *

Verzekering

Ziektekostenverzekering *

Verzekeringsmaatschappij *

Polisnummer *

Polis op naam van *Volledige naam

Medische gegevens

(Jeugd)lid heeft last van

AstmaEczeemHooikoortsEpilepsieAllergie

Bijzonderheden

(Jeugd)lid gebruikt medicijnen *

Tijdstip en/of bijzonderheden *

(Jeugd)lid mag BESLIST NIET bepaalde medicijnen gebruiken *

Medicatie en/of bijzonderheden *

(Jeugd)lid heeft een dieet of lust iets echt niet *Dieet altijd extra benoemen en/of verstrekken aan de staf, los van dit formulier. Zaken echt niet lusten probeert de staf rekening mee te houden maar uiteraard kan zij geen garantie geven

Bijzonderheden *

(Jeugd)lid moet 's nachts wakker gemaakt / uit bed gehaald worden *

Tijdstip(pen)/bijzonderheden *

(Jeugd)lid heeft een tetanus injectie gehad *

Laatste tetanus injectie was ongeveer op *mm/dd/jjjj

Zwemmen

(Jeugd)lid *

Zwemdiploma's

ABC

Contactadres naast ouders/verzorgers

Naam *Bereikbaar bijv. tijdens kamp of onbereikbaarheid ouders

Relatie tot (jeugd)lid *bijv, oom/tante of opa/oma

Adres *

Postcode *1234 AA

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Verklaring

In geval van nood, zulks ter beoordeling van een arts geef ik {zie antwoord} toestemming mijn/onze zoon/dochter te laten opnemen en behandelen in een ziekenhuis, zonder mijn voorkennis, indien het niet mogelijk bleek tijdig contact op te nemen *Kies uw antwoord op deze verklaring, het door u gekozen antwoord lezen we dan in de plaats van {zie antwoord} in deze tekst

Ondertekening

Naam *

Datum *mm/dd/jjjj

Plaats *

Handtekening *(hier hoeft u niets in te vullen, op deze plek mag u na ontvangst van het formulier ondertekenen)

Verificatie

Geef een willekeurig getal van twee cijfers *
Dit vak is voor spambescherming - laat het leeg